Hoe kies je de juiste uitvoeringsvariant?

Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen de drie uitvoeringsvarianten?

Hendriks: “Inspanningsgerichte jeugdzorg, oftewel Price keer Quantity, P maal Q, komt het meeste voor. De regio werkt dan met veel aanbieders, die allemaal hun facturen insturen voor de tijd die zij hebben besteed aan hun geleverde jeugdhulp. Deze aanpak is vrij rechttoe rechtaan en voor gemeenten ook goed controleerbaar. De outputgerichte aanpak is vooral een administratief-arme variant op P maal Q; de regio stuurt cliënten naar jeugdzorginstellingen en betaalt wanneer een behandelingstraject is afgerond. Bij taakgerichte jeugdzorg krijgen een paar grote aanbieders elk jaar een vast budget, oftewel lumpsum. Daarvoor nemen zij de jeugdzorgtaken, of een deel ervan, op zich.”
Brok: “Begin dit jaar hebben we vanuit de JA onderzoek gedaan naar de werking van consortia binnen de taakgerichte aanpak. Daaruit blijkt dat deze aanpak kansen biedt om de zorg te transformeren naar bijvoorbeeld meer integraal georganiseerde zorg, meer collectief en innovatief aanbod en een betere samenwerking met het voorveld.”
Hendriks: “De taakgerichte variant wordt vooral toegepast door regio’s die de zorg willen transformeren, samen met een consortium van samenwerkende aanbieders.”
Brok: “Een taakgerichte aanpak klinkt eenvoudig, maar dat is het niet. Voor inspanningsgerichte jeugdzorg kun je als regio een gedegen kostprijsonderzoek doen, om te bepalen wat aanbieders voor een bepaalde behandeling betaald krijgen. Bij taakgerichte zorg is dat lastig, blijkt uit ons onderzoek. Jeugdhulp bestaat uit een hoeveelheid aan dienstverlening. Dat is moeilijk om allemaal in één taak te vatten. Je hebt taakgerichte aanpakken voor hele smalle opdrachten, bijvoorbeeld alleen voor gespecialiseerde zorg. Die zijn vaak makkelijker te onderbouwen. Maar bredere opdrachten zijn lastig.”
Hendriks: “Terwijl juist in die brede opdrachten de meerwaarde ligt van een taakgerichte aanpak. Dan kunnen regio’s en aanbieders samen echt de zorg vernieuwen.”

Welke aanpak is voor een regio goedkoper?

Hendriks: “Het lijkt erop dat elke variant de regio ongeveer evenveel geld kost. Voor de kosten maakt het niet veel uit waar je voor kiest. Het kost vooral geld als je overstapt van de ene naar de andere aanpak. Als je financiële redenen hebt om te wisselen, dan komen je verwachtingen negen van de tien keer niet uit.”
Brok: “Die gedachtegang zie je vaak bij gemeenten: de kosten lopen de spuigaten uit, dus we moeten het anders aanpakken.”
Hendriks: “Het klinkt soms inderdaad aantrekkelijk om het anders te gaan doen. Bij een taakgerichte aanpak heb je als regio bijvoorbeeld minder administratieve lasten. Maar die lasten verschuif je eigenlijk voor een deel door naar de aanbieders. Die moeten alsnog zelf bijhouden welke zorg ze leveren en facturen verwerken van onderaannemers. Uiteindelijk komen die kosten weer bij de regio terecht.”

Wat voor effect hebben de varianten op de continuïteit van zorg?

Hendriks: “Wat wij terug horen van aanbieders is dat de taakgerichte variant de meeste risico’s met zich meedraagt. Bij inspanningsgerichte en outputgerichte bekostiging kun je als regio beter een vinger aan de pols houden. Alle kosten zijn één op éen terug te rekenen. Op het moment dat er meer cliënten blijken te zijn dan gedacht, ligt het risico bij de gemeenten. Bij een taakgerichte aanpak ligt het risico vooral bij de hoofdaanbieders. Vaak ontstaat er tegen het einde van het jaar discussie: wie betaalt de zorg voor de extra cliënten?”
Brok: “Taakgericht werken is voor aanbieders complexer en dat brengt risico’s met zich mee. Met een paar grote partijen bedien je de markt. Je bent daarin erg afhankelijk van elkaar. Als een van de aanbieders zijn taken niet goed uitvoert hebben de anderen in het consortium, waarbinnen de aanbieders samenwerken, daar last van. En wat betekent het voor het consortium als een van de partijen in financiële nood komt? Er komt altijd een moment dat het spannend wordt, zeker in de jeugdhulp. Aan de andere kant kan een consortium juist goed lopen als je een beperkt aantal aanbieders hebt die complementair aan elkaar zijn en zich er vol voor inzetten. En het helpt enorm als gemeenten monitoren hoe het gaat en met het consortium in gesprek gaan bij problemen.”

Waarom zou je als regio eigenlijk taakgericht willen werken met al die risico’s? 

Brok: “De taakgerichte aanpak van jeugdzorg zie je vooral bij regio’s die de zorg willen transformeren. Dat is vaak een meerjarige opgave en vraagt om aanbieders die zich daaraan committeren. Uit ons onderzoek blijkt dat de taakgerichte variant goede kansen biedt voor de veranderopgave waar regio’s voor staan, mits de randvoorwaarden goed zijn ingevuld.”
Hendriks: “Dat zien wij ook in de praktijk. Met een lumpsumgeldbedrag geef je aanbieders de ruimte om het op een andere manier te doen. Je krijgt als gemeente of regio ook een andere relatie met de aanbieders dan met inspannings- of outputgerichte bekostiging. Het gaat meer over vertrouwen en hoe je samen het sociaal domein inricht.”
Brok: “Je blijft als consortium en regio ook op elkaar aangewezen. Uit ons onderzoek blijkt wel dat de informatievoorziening bij de start van een taakgerichte aanpak vaak slecht is, bijvoorbeeld als het gaat om wachtlijsten of vergeten doelgroepen. Dat betekent dat je na een jaar nieuwe informatie hebt die impact heeft op de financiële afspraken. Soms moeten de afspraken dan worden herzien.”
Hendriks: “Dat hangt ook af van de precieze werkwijze van de aanpak. Gemeenten zijn meester in het uitvinden van hybride varianten van jeugdzorg. Sommigen werken bijvoorbeeld met lumpsumbedragen voor aanbieders, maar eisen wel een verantwoording op cliëntniveau. Elke regio pakt het weer anders aan, tot frustratie van aanbieders.”

Welke goede voorbeelden zijn er van een taakgerichte aanpak?

Hendriks: “Er zijn maar een paar gemeenten die écht taakgericht werken. De gemeente Utrecht is het geijkte voorbeeld. Zij werken vanaf dag één taakgericht, hebben daar goed over nagedacht en veel grip op de zorg. Ook de gemeente Hollands Kroon is een goed voorbeeld.”
Brok: “Uit ons onderzoek blijkt dat ongeveer twaalf procent van de jeugdhulpomzet in Nederland plaatsvindt binnen een taakgerichte aanpak. De aanpak wordt niet altijd goed gefaciliteerd in wet- en regelgeving. Denk bijvoorbeeld aan het wetsvoorstel ‘Verbetering beschikbaarheid jeugdzorg’, met de verplichting om specialistische zorgvormen op regioniveau in te kopen. Of de al geldende AMvB Reële prijzen Jeugdwet, die voorschrijft dat een tarief opgebouwd dient te zijn uit kostprijselementen. Dat past niet goed bij de opzet van een taak.”
Hendriks: “Over dat soort zaken voeren wij vanuit het Ketenbureau discussies met het ministerie van VWS. De jeugdzorg wordt steeds meer gestandaardiseerd. Dat is te begrijpen, maar het zorgt er wel voor dat regio’s minder vrijheid hebben bij het kiezen voor een uitvoeringsvariant.”
Brok: “Voor een taakgerichte variant maken we het steeds lastiger. Dat is jammer, want het past wel heel goed bij de gedachte van een gedecentraliseerd stelsel.”

Welke tips willen jullie regio’s meegeven die twijfelen over hun jeugdzorgaanpak?

Hendriks: “Begin op tijd met nadenken over een eventuele nieuwe variant. Vaak gebeurt dat pas tijdens het inkoopproces en de contractering, maar het begint met visievorming; bij de colleges en de gemeenteraden. Hoe moet het zorglandschap eruitzien? Hoe moet er worden samengewerkt met onderwijs en andere domeinen? De uitvoeringsvariant moet passen bij dat grote plaatje.”
Brok: “Dat kwam ook duidelijk naar voren in ons onderzoek naar rode draden in tarievenonderzoeken: begin op tijd en met een visie. Dat geldt helemaal voor de stap naar een taakgerichte aanpak. De impact van zo’n overstap is groot.”
Hendriks: “Het is niet eenvoudig om het lokale jeugdzorgstelsel om te gooien. Contracten met aanbieders gaan vaak vijf tot zeven jaar mee, dus je kunt het als gemeente niet zomaar even anders aanpakken. En een nieuw systeem implementeren duurt zo een aantal jaar. Dat zijn lange trajecten.”